Considerações Comuns no Tratamento com Placas Oclusais.

Introdução

A terapia com placas oclusais é um dos recursos terapêuticos mais utilizados no manejo das disfunções temporomandibulares (DTMs). Evidências científicas robustas demonstram que este tratamento é bem-sucedido na redução dos sintomas em 70% a 90% dos pacientes com DTMs. No entanto, o mecanismo exato pelo qual as placas oclusais promovem essa melhora ainda gera controvérsias na literatura.

Para que você, futuro cirurgião-dentista, compreenda adequadamente a atuação deste recurso terapêutico, é fundamental conhecer os oito fatores que podem explicar a redução dos sintomas com o uso de placas oclusais. Mais importante ainda: antes de realizar qualquer procedimento odontológico definitivo (como ajustes oclusais permanentes ou reabilitações extensas), é necessário considerar cuidadosamente cada um desses aspectos.

Os Oito Fatores que Explicam a Redução dos Sintomas com Placas Oclusais

1. Alteração da Condição Oclusal

Toda placa oclusal modifica temporariamente a condição oclusal existente do paciente. Quando essa alteração direciona o sistema estomatognático para uma condição mais estável e otimizada, observa-se uma diminuição da atividade muscular, o que pode resultar na redução dos sintomas dolorosos.

Durante anos, este foi considerado por muitos clínicos como o único mecanismo de ação das placas oclusais. Esta visão, no entanto, é limitada e pode levar o profissional a realizar alterações oclusais permanentes desnecessárias. Antes de qualquer modificação irreversível, os demais fatores devem ser criteriosamente avaliados.

2. Alteração da Posição Condilar

A maioria das placas oclusais promove uma modificação na posição dos côndilos, direcionando-os para uma posição mais estável do ponto de vista musculoesquelético ou mais compatível estrutural e funcionalmente com a articulação temporomandibular (ATM). Este efeito sobre a estabilidade articular pode explicar parte da melhora sintomática observada.

3. Aumento da Dimensão Vertical

Todas as placas interoclusais aumentam temporariamente a dimensão vertical do paciente, independentemente do objetivo terapêutico proposto. Estudos demonstram que o aumento da dimensão vertical pode diminuir temporariamente a atividade muscular e os sintomas das DTMs.

É importante ressaltar que, embora qualquer aumento súbito da dimensão vertical pareça ter efeito positivo na redução de sintomas (especialmente mialgias), este efeito pode ser apenas temporário. As pesquisas não sugerem que a dimensão vertical seja um fator etiológico importante nas DTMs, portanto, modificações permanentes devem ser realizadas com extrema cautela e apenas após criteriosa investigação diagnóstica.

4. Consciência Cognitiva

Pacientes que utilizam placas oclusais tornam-se mais conscientes de seus comportamentos funcionais e parafuncionais. A placa atua como um lembrete constante para que o paciente evite atividades que possam prejudicar o sistema estomatognático.

Este fator é particularmente importante quando associado a técnicas de relaxamento e orientação, como as abordagens de autocontrole. Um dos principais objetivos dessas técnicas é justamente aumentar a percepção do paciente sobre sua postura mandibular, reduzindo contatos dentários inadequados e diminuindo a atividade muscular. Portanto, parte da melhora sintomática pode ser atribuída à redução ativa da função mandibular pelo próprio paciente.

5. Alteração do Input Sensorial Periférico para o Sistema Nervoso Central

O bruxismo relacionado ao sono tem sua origem no sistema nervoso central (SNC). Qualquer modificação na entrada sensorial periférica parece exercer um efeito inibitório sobre esta atividade central. Quando uma placa oclusal é colocada entre os dentes, ela proporciona uma alteração no input sensorial periférico, resultando frequentemente em diminuição do bruxismo induzido pelo SNC.

É fundamental compreender que a placa não cura o bruxismo — ela apenas inibe a tendência ao bruxismo enquanto está sendo utilizada. Estudos mostram que mesmo após uso prolongado, o bruxismo retorna quando o paciente interrompe o uso do dispositivo.

Além disso, com o uso contínuo, pode ocorrer adaptação sensorial, reduzindo o efeito benéfico inicial. Pesquisas interessantes sugerem que pacientes que utilizam a placa em dias alternados podem apresentar melhor redução da atividade muscular do que aqueles que usam todas as noites. Este conceito difere da abordagem tradicional, que recomendava uso contínuo (24 horas por dia), baseada na crença de que a oclusão era a principal causa das DTMs.

6. Recuperação Musculoesquelética Natural

Músculos sobrecarregados podem desenvolver dor, especialmente quando a atividade é superior ao normal (como na dor muscular de início tardio). Com o repouso, a evolução natural desta condição dolorosa é a recuperação.

Se um paciente apresenta mialgia local secundária a atividade não habitual e, imediatamente após procurar atendimento, recebe uma placa oclusal, é muito provável que os sintomas diminuam. No entanto, torna-se difícil para o clínico determinar se a redução da dor foi decorrente do efeito terapêutico da placa ou da evolução natural da recuperação muscular associada ao repouso.

7. Efeito Placebo

Como em qualquer tratamento, o efeito placebo é uma possibilidade real. Diferentemente de procedimentos puramente mecânicos (onde o placebo não fechará uma margem de coroa, por exemplo), quando o objetivo é a redução da dor, os efeitos placebo são comuns.

Estudos sugerem que aproximadamente 40% dos pacientes com certas DTMs respondem favoravelmente a tratamentos placebo. Este efeito pode resultar da abordagem competente e tranquilizadora do profissional ao explicar o problema e assegurar que a placa será eficaz. Uma relação favorável dentista-paciente, acompanhada de explicações claras e confiança no tratamento, frequentemente leva à diminuição do estresse emocional — fator que pode ser significativamente responsável pelo efeito placebo.

8. Regressão à Média

Regressão à média é um termo estatístico que se refere à flutuação natural dos sintomas em condições musculoesqueléticas crônicas. Ao acompanhar um paciente com DTM ao longo do tempo, observa-se que a intensidade da dor varia em base diária ou semanal — alguns dias são bastante dolorosos, enquanto outros são toleráveis.

Os pacientes geralmente procuram atendimento odontológico quando a intensidade da dor está elevada (por exemplo, avaliada como 7 ou 8 em uma escala de 0 a 10). Quando o tratamento é instituído neste momento e os sintomas retornam ao nível médio do paciente (por exemplo, 3), é legítimo questionar: a redução dos sintomas foi realmente efeito terapêutico ou apenas regressão à média?

Este fator pode ser bastante confuso para o clínico e levar a equívocos no planejamento terapêutico futuro. Estudos não controlados que relatam sucesso de diversas terapias devem ser analisados criticamente quanto ao seu efeito real.

Implicações Clínicas e Conduta Baseada em Evidências

Quando os sintomas de um paciente são reduzidos pela terapia com placa oclusal, cada um dos oito fatores discutidos deve ser considerado como potencialmente responsável pelo sucesso. Tratamentos odontológicos definitivos devem ser adiados até que haja evidências significativas para descartar os demais fatores.

Exemplo Prático

Considere um paciente com dor muscular mastigatória severa e perda evidente de dimensão vertical. Uma placa é confeccionada para restabelecer esta dimensão. Após uma semana, o paciente relata resolução completa dos sintomas.

Inicialmente, parece que o aumento da dimensão vertical foi responsável pelo alívio. No entanto, os outros sete fatores não podem ser descartados. Antes de qualquer alteração permanente da dimensão vertical, algumas condutas são recomendadas:

1. Redução gradual da espessura da placa, mantendo os mesmos contatos oclusais e posição condilar. Se os sintomas retornarem com o afinamento, confirma-se a importância da dimensão vertical.

2. Manutenção da placa por 4 a 6 semanas com a dimensão vertical correta. Este período geralmente diminui o efeito placebo, que é mais intenso no contato inicial com o paciente.

3. Solicitar que o paciente remova a placa por alguns dias após o período de uso. Se os sintomas retornarem, confirma-se o diagnóstico de dimensão vertical diminuída, mas ainda não exclui outros fatores como condição oclusal ou posição condilar.

4. Se os sintomas não retornarem, outros fatores devem ser considerados: consciência cognitiva, efeito placebo, bruxismo associado ao estresse emocional, recuperação natural ou regressão à média.

É importante destacar que o estresse emocional frequentemente apresenta caráter cíclico e autolimitante, podendo contribuir para a exacerbação de mialgias locais.

Conclusão

A terapia com placas oclusais é um recurso valioso e eficaz no manejo das DTMs, mas seu mecanismo de ação é multifatorial. Como futuros cirurgiões-dentistas, vocês devem compreender que o sucesso terapêutico não valida automaticamente uma teoria etiológica específica. Tratamentos irreversíveis baseados na resposta positiva às placas oclusais devem ser realizados com cautela, após criteriosa avaliação de todos os fatores envolvidos.

A abordagem mais segura e baseada em evidências consiste em utilizar a placa oclusal como um recurso diagnóstico e terapêutico reversível, observando a evolução do caso ao longo do tempo antes de propor modificações permanentes no sistema estomatognático.

Referências Bibliográficas

1. Clark GT, Beemsterboer PL, Solberg WK, et al. Nocturnal electromyographic evaluation of myofascial pain dysfunction in patients undergoing occlusal splint therapy. J Am Dent Assoc 99(4):607-611, 1979.

2. Clark GT. Occlusal therapy: occlusal appliances, the president's conference on the examination, diagnosis and management of temporomandibular disorders. Chicago: American Dental Association; 1983. p. 137-146.

3. Dao TT, Lavigne GJ. Oral splints: the crutches for temporomandibular disorders and bruxism? Crit Rev Oral Biol Med 9(3):345-361, 1998.

4. Ekberg E, Nilner M. A 6- and 12-month follow-up of appliance therapy in TMD patients: a follow-up of a controlled trial. Int J Prosthodont 15(6):564-570, 2002.

5. Ekberg E, Nilner M. Treatment outcome of appliance therapy in temporomandibular disorder patients with myofascial pain after 6 and 12 months. Acta Odontol Scand 62(6):343-349, 2004.

6. Forssell H, Kalso E, Koskela P, et al. Occlusal treatments in temporomandibular disorders: a qualitative systematic review of randomized controlled trials. Pain 83(3):549-560, 1999.

7. Fuchs P. The muscular activity of the chewing apparatus during night sleep. An examination of healthy subjects and patients with functional disturbances. J Oral Rehabil 2(1):35-48, 1975.

8. Kreiner M, Betancor E, Clark GT. Occlusal stabilization appliances. Evidence of their efficacy. J Am Dent Assoc 132(6):770-777, 2001.

9. Kuttila M, Le Bell Y, Savolainen-Niemi E, et al. Efficiency of occlusal appliance therapy in secondary otalgia and temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand 60(4):248-254, 2002.

10. Okeson JP. The effects of hard and soft occlusal splints on nocturnal bruxism. J Am Dent Assoc 114(6):788-791, 1987.

11. Okeson JP. Biteguard therapy and fabrication. In: Lundeen HC, Gibbs CH, editors. Advances in occlusion. Boston: John Wright PSG Inc; 1982. p. 220-226.

12. Sheikholeslam A, Holmgren K, Riise C. A clinical and electromyographic study of the long-term effects of an occlusal splint on the temporal and masseter muscles in patients with functional disorders and nocturnal bruxism. J Oral Rehabil 13(2):137-145, 1986.

13. Solberg WK, Clark GT, Rugh JD. Nocturnal electromyographic evaluation of bruxism patients undergoing short term splint therapy. J Oral Rehabil 2(3):215-223, 1975.

14. Wahlund K, List T, Larsson B. Treatment of temporomandibular disorders among adolescents: a comparison between occlusal appliance, relaxation training, and brief information. Acta Odontol Scand 61(4):203-211, 2003.

15. Wahlund K, Nilsson IM, Larsson B. Treating temporomandibular disorders in adolescents: a randomized, controlled, sequential comparison of relaxation training and occlusal appliance therapy. J Oral Facial Pain Headache 29(1):41-50, 2015.

16. Wassell RW, Adams N, Kelly PJ. The treatment of temporomandibular disorders with stabilizing splints in general dental practice: one-year follow-up. J Am Dent Assoc 137(8):1089-1098, 2006.

Leia mais...

Glossário

• ATM (Articulação Temporomandibular): Articulação que liga a mandíbula ao crânio, cuja estabilidade estrutural e funcional pode ser buscada através do reposicionamento condilar promovido pelas placas oclusais.
• Bruxismo: Atividade parafuncional com origem no sistema nervoso central (SNC) que pode ter sua frequência reduzida temporariamente pelo uso de placas oclusais devido à alteração do input sensorial periférico.
• Consciência Cognitiva: Aumento da percepção do paciente sobre seus próprios comportamentos funcionais e parafuncionais, servindo como um lembrete constante para evitar hábitos prejudiciais ao sistema estomatognático.
• Dimensão Vertical: Altura da face determinada pelo contato entre os dentes; seu aumento temporário por placas interoclusais pode reduzir a atividade muscular e sintomas de mialgia.
• Disfunções Temporomandibulares (DTMs): Conjunto de condições clínicas que afetam os músculos mastigatórios e a ATM, apresentando redução de sintomas em 70% a 90% dos casos tratados com placas oclusais.
• Efeito Placebo: Resposta favorável ao tratamento (especialmente na redução da dor) que não decorre do mecanismo físico do dispositivo, mas da confiança no profissional e no tratamento, ocorrendo em cerca de 40% dos pacientes com certas DTMs.
• Input Sensorial Periférico: Sinais enviados ao sistema nervoso central a partir da periferia (boca); a alteração desses sinais pela placa pode inibir a tendência ao bruxismo induzido centralmente.
• Mialgia: Dor de origem muscular que pode ser reduzida tanto pelo uso da placa oclusal quanto pelo processo de recuperação musculoesquelética natural associada ao repouso.
• Placas Oclusais: Recurso terapêutico e diagnóstico reversível que modifica temporariamente a oclusão e a posição dos côndilos para promover estabilidade musculoesquelética.
• Posição Condilar: Localização dos côndilos da mandíbula dentro da ATM, que a maioria das placas busca direcionar para uma posição mais estável e funcional.
• Recuperação Musculoesquelética Natural: Processo espontâneo de cura de músculos sobrecarregados que ocorre com o repouso e a evolução natural do tempo, podendo ser confundido com o efeito da placa.
• Regressão à Média: Fenômeno estatístico aplicado a condições crônicas onde a intensidade da dor flutua naturalmente, tendendo a retornar ao seu nível médio após períodos de crise severa.
• Sistema Estomatognático: Conjunto de estruturas bucais envolvidas em funções como mastigação e fala, que pode ter sua atividade muscular diminuída quando direcionado a uma condição oclusal mais estável.